Definicija kaže da su virusi mikroskopske infektivne čestice na granici živoga i neživoga. Mogu preživjeti unutar stanice domaćina (unutarstanični paraziti), te ih tada smatramo živim organizmima, ali potpuni nedostatak vlastitog metabolizma i mogućnost kristalizacije u nepovoljnim uvjetima čini ih neživim česticama. Svi poznati virusi su štetni za domaćina, za razliku od bakterija, koje su uglavnom neizostavna karika u kruženju tvari u prirodi, te imaju pozitivan utjecaj na okoliš i organizme (tek manji dio čine patogene bakterije). Antibiotici kao protumikrobne substance nemaju utjecaja na borbu protiv virusnih infekcija, te je cijepljenje jedina potencijalna prevencija protiv buduće pojave virusne infekcije.
HPV pripada porodici Papovaviridae i rodu Papillomavirus. Naziv potječe od papiloma, dobroćudnog tumora kože u obliku resice, koji neki sojevi tog virusa mogu uzrokovati. Riječ papiloma je građena od dvije riječi, papilla (bradavica), i grčke riječi oma (tumor). Epitelna stanica domaćina je ciljana stanica HPV-a, u koju virus ulazi kroz mikrolezije kože ili sluznice.
Upravo je HPV grupa vrlo rasprostranjenih virusa s kojima se susrećemo u današnje vrijeme. Infekcije uzrokovane humanim papilloma virusima predstavljaju najčešće virusne spolno prenosive infekcije. Prenose se, osim svim oblicima spolnog općenja (vaginalno, analno, oralno) sa zaraženom osobom, ponekad i samim kontaktom „koža na kožu ili sluznicu“ genitalne i perigenitalne regije.
Raspoznajemo preko 200 podtipova virusa. Nemaju svi tipovi jednak potencijal za zloćudnu transformaciju stanica. Znamo da se danas okvirno 30 podtipova prenosi isključivo spolnim kontaktom, te ih upravo sukladno njihovom „onkogenom potencijalu“, dijelimo u dvije glavne skupine: virusi niskog rizika (uzrokuju nastanak genitalnih bradavica (šiljasti kondilomi), te virusi visokog rizika (uzrokuju zloćudne tumore vrata maternice, rodnice, stidnice, anusa, penisa, ždrijela…itd. Tipovi 16 i 18 nose najveći rizik za pojavu karcinoma. HPV tipovi visokog rizika imaju iznimno snažan utjecaj na stanice. Prvenstveno uzrokuju njihovo prekomjerno umnažanje, te ih čine neosjetljivim na mehanizme ograničenja životnog vijeka (nema prirodne programirane smrti stanice - apoptoze). Istraživanja su pokazala kako se genitalna HPV infekcija može povezati sa skoro svim slučajevima genitalnih bradavica i raka vrata maternice, 90% slučajeva raka anusa, 65% raka vagine, 50% raka stidnice, 35% slučajeva raka penisa i 60% slučajeva raka ždrijela.
Za prijenos HPV-a nije nužno oštećenje kože ili sluznica prilikom kontakta, ali isto pogoduje njegovom širenju. Najrizičnije su mlađe dobne skupine (oba spola), te se procjenjuje kako gotovo svaka osoba bude barem jednom u životu zaražena HPV-om, od čega ih 50% bude zaraženo tipom visokog rizika. Većina infekcija su bezopasne i imunološki sustav ih eliminira, osobito u dobi prije 30. godine života, no ponekad se infekcija zadrži i može uzrokovati razvoj različitih vrsta tumora.
Simptomi i proširenost infekcije
Većina zaraženih ne zna da je nositelj virusa i ne mora imati nikakve vidljive simptome i znakove bolesti, ali predstavlja opasnost za svoje spolne partnere. Kod dijela zaraženih osoba neprepoznata i neliječena infekcija može uzrokovati premaligne (npr. cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN) i maligne promjene genitalnih organa (npr. CIS ili karcinom), ali i drugih područja. Gotovo 80% spolno aktivnih osoba jednom će tijekom života biti zaraženo HPV-om. U 90% slučajeva dolazi do spontanog izlječenja unutar dvije godine od zaraze, no u malom broju slučajeva ona može trajati dugi niz godina. Kondilomi ili genitalne bradavice se javljaju 1 do 3 mjeseca nakon infekcije HPV-om. Variraju u veličini, broju, obliku, smještaju i najčešće su bezbolne.
Proširenost HPV infekcije je u korelaciji s promiskuitetnim ponašanjem, mijenjanjem spolnih partnera, socioekonomskim statusom i ranim stupanjem u seksualne odnose. Proširenost virusa je na globalnoj razini visoka, uz razlike u dominirajućim sojevima u različitim dijelovima svijeta. Čimbenici rizika koji pogoduju perzistiranju infekcije svakako su infekcija s tipovima visokog rizika, imunološki status oboljelog (npr. HIV poz.), pridružene spolne bolesti (genitalni herpes, klamidija, gonoreja…), paritet, pušenje itd.
Za razvoj karcinoma vrata maternice kod žena s normalnim imunološkim sustavom potrebno je 15 do 20 godina. Međutim u žena s oslabljenim imunološkim sustavom, poput onih s neliječenom HIV infekcijom godina može proći samo 5 do 10 godina. Zasigurno je najveći problem koji uzrokuje dugoročna infekcija razvoj karcinoma. U cijelom svijetu karcinom vrata maternice četvrti je po učestalosti karcinoma kod žena s procijenjenih 570 000 novih slučajeva u 2018. godini, što predstavlja 7,5% svih smrtnih slučajeva od karcinoma u žena (WHO). Učestalost karcinoma svakako je češća u zemljama nižeg socioekonomskog statusa (nedostatak liječničke skrbi, programa edukacije i prevencije, cijepljenja itd.). U zemljama s visokim prihodima postoje programi koji omogućuju djevojčicama cijepljenje protiv HPV-a i ženama redovite preglede. Pregledom se mogu identificirati prekancerozne lezije u fazama kada se mogu liječiti (CIN 1, CIN 2, CIN 3, CIS…) (WHO).
Preinvazivne lezije (CIN-CIS)
Preinvazivna faza bolesti manifestira se kao skvamozna intraepitelijalna lezija (SIL). Ona može biti nižeg stupnja (low-grade, LSIL), ili višeg stupnja (high-grade, HSIL). LSIL se još naziva cervikalna intraepitelna neoplazija 1. stupnja (CIN 1), dok HSIL uključuje cervikalnu intraepitelijalnu neoplaziju 2.stupnja (CIN 2) i 3. stupnja (CIN 3). U grupi SIL-a u 75-89% slučajeva dolazi do spontane regresije ili nenapredovanja bolesti. Spontana regresija u jednoj godini je oko 60% za LSIL i 38% za HSIL. U 11 do 25% slučajeva bolest napreduje, a oko 1% svih slučajeva SIL progredira u invazivni karcinom.
Lezija postaje karcinom i time stječe sposobnost metastaziranja nakon što „probije“ epitelnu bazalnu membranu. Izraz intraepitelna neoplazija je prilagođen najviše za prekancerogene skvamozne promjene vrata maternice. Pa tako opisno gledano, CIN I karakterizira proliferacija (bujanje) displastičnih stanica do 1/3 debljine epitela mjereno od bazalne membrane. CIN2 promjena odgovara umjerenoj displaziji i uključena je u HSIL. Više od polovice bolesnica s CIN2 u daljnjim praćenju ima CIN3 kao konačnu dijagnozu, stoga se za CIN2 i CIN3 koristi sinonim HSIL. Kod CIN 3 nezrele displastične stanice se nalaze u više od 2/3 debljine epitela, te su prisutne mnogobrojne su mitoze (dijeljenja stanica). U karcinomu in situ (CIS), građa epitela je u potpunosti nepravilna kao i sazrijevanje stanica.
Dijagnostika HPV-a
Globalna strategija za uklanjanje raka vrata maternice kao javnozdravstvenog problema koju je WHO usvojila 2020. godine preporučuje sveobuhvatan pristup prevenciji i kontroli raka vrata maternice. Primarna prevencija započinje cijepljenjem djevojčica u dobi od 9-14 godina, prije nego što postanu spolno aktivne.
Žene koje su spolno aktivne trebale bi se pregledati na abnormalne stanice vrata maternice i prekancerozne lezije, počevši od 30 godina u općoj populaciji žena.
U dijagnostici HPV infekcije primjenjuje se PAPA test i HPV DNA testiranje. PAPA test je citološka metoda, u kojoj se koristi mikroskopska analiza staničnih promjena iz brisa vrata maternice. Glavni nedostatak ove metode je niska osjetljivost, koja se kreće od 50 – 70%. Nerijetko mikroskopski nalazi PAPA testa su nejasni, te je potrebna dodatna HPV DNA dijagnostika. HPV DNA test je analiza na molekularnoj razini, izrazito visoke osjetljivosti od 84 do 100%. Osim visoke osjetljivosti, glavne prednosti DNA testiranja HPV-a je rjeđa potreba ponavljanja u usporedbi s PAPA testom, dulji vremenski intervali bez probira, bez ugrožavanja zdravlja i sigurnosti pacijenata.
S obzirom na izrazito visoku raširenost HPV-a, i činjenicu da se gotovo svatko barem jednom u životu zarazi tim virusom, redoviti pregledi i testiranja na HPV bi trebali postati neizostavni dio rutine u održavanju zdravlja pojedinca, uz naravno kontinuiranu edukaciju populacije o prevenciji.
Dr.sc. Danijel Bursać, dr.med specijalist ginekologije i opstetricije subspecijalizant humane reprodukcije, KB Merkur i Poliklinika Lohuis Filipović
