Lezije su s vremenom postale značajan javnozdravstveni problem te se osvijestila pažnja populacije o važnosti redovitih ginekoloških pregleda i citološke obrade. Citologija vrata maternice (cerviksa) postala je standardni probirni test (eng. screening) za rak vrata maternice i premaligne lezije (CIS-CIN) uvođenjem Papanicolaou-ovog (Papa testa) razmaza još, sada već davne 1941. godine.
Papa-test, Papa-razmaz, test po Papanicolauu illi VCE- (vagina-cerviks-endometrij) obrisak je brza, jednostavna i neinvazivna medicinska pretraga kojom se uzima obrisak rodnice, vrata maternice i kanala vrata maternice, a u prvom redu služi za rano otkrivanje karcinoma vrata maternice i promjena koje mu prethode
Uz Papa test, metode probira danasuključuju i testove na visoko rizične sojeve HPV-a, koji kako je dokazano imaju središnju ulogu u patogenezi razvoja karcinoma. Infekcija visoko rizičnim sojevima HPV-a (16,18, 31, 33, 35….) i dugotrajnost infekcije najvažniji su čimbenici napretka bolesti. Uz produženo trajanje infekcije, najprije dolazi do promjena u građi epitela karakteriziranih njegovim abnormalnostima (cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN) koje mogu progredirati sve do karcinoma vrata maternice. Preporuke za probir, i probir sam, svakako koriste kod ranog otkrivanja i liječenja promjena. Upravo zbog kvalitetno postavljenih pravila probira, smanjila se učestalost i smrtnost od raka vrata maternice. Koristi i rizici variraju ovisno o dobi, povijesti bolesti i čimbenicima rizika. Probirom se mogu otkriti prekursori i rani stadij bolesti za obje vrste raka vrata maternice: karcinom pločastih (skvamoznih) stanica i adenokarcinom.
Liječenje prekursora i ranog stadija bolesti može spriječiti razvoj invazivnog raka i smanjiti smrtnost, ali i niz reproduktivnih teškoća s kojima se susreću žene nakon opsežnijih zahvata.
Žene u dobi do 21 godine ako su zdrave (imunokompetentne i asimptomatske) ne podliježu probiru bez obzira na dob započinjanja spolne aktivnosti. Smatra se da s obzirom na to da niski postotak raka vrata maternice u ovoj dobi omjer potencijalne štete i koristi probira ide u korist štete u ovoj dobi.
Probir se preporučuje za sve žene u dobi od 21-30 godine bez obzira na dob započinjanja spolne aktivnosti ili spolnu apstinenciju. Žene iz brojnih razloga često ne prijavljuju spolnu aktivnost. Od najčešćih razloga možemo navesti socijalne, vjerske, kulturološke razloge, kao i nespremnost/sram da priznaju prethodno seksualno zlostavljanje ili silovanje. Poznato je da se HPV može prenijeti dodirivanjem genitalija kroz kožu, što pacijentice u velikom broju neće smatrati seksualnom aktivnošću.
Ukratko, probir se vrši kod žena:
•od 21 do <30 godina s normalnim imunološkim sustavom i prethodnim rezultatima (ako postoje) koji su svi uredni:
- provjera u intervalima svake tri godine
•30 godina i starijih, s normalnim imunološkim sustavom i prethodnim rezultatima koji su svi uredni
- provjera u intervalima svake tri godine
*prema smjernicama ASCCP
Pacijentice s abnormalnim, nezadovoljavajućim ili zadovoljavajućim, ali ograničenim nalazima zahtijevaju češće redovito daljnje praćenje.
Uzorak se tumači kao "negativan na intraepitelne lezije ili malignost" ili je navedena abnormalnost epitelnih stanica. Izvještavanje o ne-neoplastičnim nalazima (npr. upala) nije obavezno i izvještava se pod naslovom "ostalo". Kod nalaza „negativno za intraepitelnu leziju ili malignost“ radi se o uzorku kod kojeg nije utvrđena abnormalnost epitela, dok se kod nalaza „abnormalnih intraepitelnih stanica“ radi o abnormalnostima povezanim najčešće s infekcijom humanim papiloma virusom (HPV) i prekancerogenom promjenom ili rakom vrata maternice.
Anomalije epitelnih stanica klasificirane u dvije velike skupine, i to kao pločaste (skvamozne) i žljezdane, dok se one dalje dijele u manje podgrupe (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL, CIN1, 2, 3, CIS, AIS).
Nalazi koji nisu neoplastični ili su povezani s karcinomom koji nije rak vrata maternice zabilježeni su kao "ostali". Treba svakako imati na umu prisutnost stanica endometrija kod žene ≥45 godina koje mogu upućivati na patologiju tijela maternice. Uzorci mogu imati i dodatne nalaze koje treba opisati, poput zaraznih organizama ili staničnih promjena povezanih s infekcijom, reaktivnih staničnih promjena ili atrofije.
Čimbenici rizika su brojni
Kako smo već ranije naveli, prema histološkoj klasifikaciji karcinome možemo podijeliti u dvije velike grupe: karcinom pločastih stanica (skvamoznih) stanica i adenokarcinome.
Brojni su čimbenici rizika koji pridonose razvoju bolesti u koje ubrajamo:
•rani početak seksualne aktivnosti (<20 god.)
•niski socioekonomski status
•višestruki seksualni partneri
•seksualni partner s visokim rizikom
•pozitivna anamneza spolno prenosivih infekcija (npr. Chlamydia trachomatis, genitalni herpes itd.)
•rana dob pri prvom porodu (mlađa od 20 godina) i viši paritet (tri ili više poroda)
•pušenje
•imunosupresija (npr. HIV infekcija)
Literatura navodi da gotovo 100% žena s invazivnim oblikom bolesti (karcinomom) ima pozitivan nalaz na visokorizične sojeve HPV-a. HPV i karcinom nisu istoznačnice, postoje i brojni drugi vanjski i unutarnji čimbenici koji utječu na konačni razvoj bolesti (genetski, okolišni, socioekonomski itd.).
Incidencija zaraze HPV-om u općoj populaciji je relativno visoka, te je velika vjerojatnost zaraze nekom vrstom HPV-a tijekom života. Usprkos velikoj proširenosti virusa unutar populacije, 85-90% slučajeva su asimptomatski, dok se simptomi razviju kod žena čiji imunološki sustav ne uspije izboriti protiv infekcije. Kod takvih žena razvijaju se u početku preinvazivne lezije (CIN-CIS). Ove lezije lako se detektiraju redovitim ginekološkim pregledima i papa testom, te je terapija istih minimalno invazivna za organizam žene.
Rano otkrivanje premalignih lezija daje veliku šansu u potpuno izlječenje, a neke studije potvrđuju da je od preinvazivnih stadija do razvoja bolesti potrebno čak 7 godina.
Iz svega navedenog, veliko je značenje redovitih pregleda, probira i pravovremenog adekvatnog liječenja.
Koliko često bi trebalo raditi provjeru zbog raka vrata maternice i koje pretrage bi trebao napraviti?
Koliko često i koje biste testove trebali obaviti ovisi o vašoj životnoj dobi i zdravstvenoj povijesti:
•žene u dobi od 21-30 godina trebale bi učiniti Papa test svake 3 godine
•žene u dobi od 30 -65 godina trebale bi učiniti Papa test i HPV test svakih 5 godina (poželjno) ili samo Papa test svake 3 godine
Kada prestati s probirom raka vrata maternice?
•treba prestati s probirom za rak vrata maternice nakon 65 godina ako nemate anamnezu umjerenih ili ozbiljnih abnormalnih stanica vrata maternice ili raka vrata maternice, i imali ste ili tri negativna rezultata Papa testa zaredom ili dva negativna rezultata Papa testa i HPV-a zaredom u posljednjih 10 godina, a najnoviji test proveden je u zadnjih 5 godina.
Dr.sc. Danijel Bursać, dr.med
specijalist ginekologije i opstetricije
subspecijalizant humane reprodukcije
KB Merkur